Załącznik Nr l

do Uchwały Nr XV/68/04 Rady Powiatu w Mońkach

z dnia 28 kwietnia 2004r.

WZÓR

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Z ZAKRESU ZADAŃ WŁASNYCH POWIATU

I. INFORMAJA DOTYCZĄCE PODMIOTU

ubiegającego się o dotację z budżetu Powiatu Monieckiego na realizację zadania publicznego z zakresu zadań własnych powiatu, innego niż wymienione w art. 4 ust. l ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873):

1. Nazwa ..........................................................................................................................................................................

2. Adres siedziby, kod pocztowy..........................................................................................................................................

3. Telefon.......................................... Fax..................................................E-mail ..............................................................

4. Bank obsługujący i numer rachunku bankowego ..............................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

5. NIP.............................................................................................................................................

6. REGON.......................................................................................................................................

7. Status prawny.............................................................................................................................

8. Imiona i nazwiska osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych podmiotu ubiegającego się o dotację:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

9. Imię i nazwisko oraz adres osoby odpowiedzialnej za realizację projektu

.......................................................................................................................................................

II. INFORMACJA DOTYCZĄCA PROJEKTU:

1. Nazwa projektu.........................................................................................................................

2. Cel projektu .............................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

3. Miejsce realizacji projektu..........................................................................................................

...................................................................................................................................................

4.Termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji projektu.....................................................................

...................................................................................................................................................

5.Imiona, nazwiska i kwalifikacje osób zaangażowanych w realizację projektu

..................................................................................................................................................

6.Inne informacje o projekcie

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

7.Wysokość wnioskowanej dotacji

..................................................................................................................................................

8. Oczekiwane efekty projektu oraz prognoza co do możliwości jego kontynuacji.

..................................................................................................................................................

..........................................................................................................

podpis(y) osoby (osób) uprawnionej do składania oświadczeń

woli w sprawach majątkowych podmiotu oferującego wykonanie zadania

......................................

/miejscowość, data/