Załącznik do uchwały Nr XV/68/04
Załącznik Nr l
do Uchwały Nr XV/68/04 Rady Powiatu w Mońkach
z dnia 28 kwietnia 2004r.
WZÓR
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Z ZAKRESU ZADAŃ WŁASNYCH POWIATU
I. INFORMAJA DOTYCZĄCE PODMIOTU
ubiegającego się o dotację z budżetu Powiatu Monieckiego na realizację zadania publicznego z zakresu zadań własnych powiatu, innego niż wymienione w art. 4 ust. l ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. Nr 96, poz. 873):
1. Nazwa ..........................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby, kod pocztowy..........................................................................................................................................
3. Telefon.......................................... Fax..................................................E-mail ..............................................................
4. Bank obsługujący i numer rachunku bankowego ..............................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
5. NIP.............................................................................................................................................
6. REGON.......................................................................................................................................
7. Status prawny.............................................................................................................................
8. Imiona i nazwiska osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych podmiotu ubiegającego się o dotację:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
9. Imię i nazwisko oraz adres osoby odpowiedzialnej za realizację projektu
.......................................................................................................................................................
II. INFORMACJA DOTYCZĄCA PROJEKTU:
1. Nazwa projektu.........................................................................................................................
2. Cel projektu .............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Miejsce realizacji projektu..........................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.Termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji projektu.....................................................................
...................................................................................................................................................
5.Imiona, nazwiska i kwalifikacje osób zaangażowanych w realizację projektu
..................................................................................................................................................
6.Inne informacje o projekcie
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
7.Wysokość wnioskowanej dotacji
..................................................................................................................................................
8. Oczekiwane efekty projektu oraz prognoza co do możliwości jego kontynuacji.
..................................................................................................................................................
..........................................................................................................
podpis(y) osoby (osób) uprawnionej do składania oświadczeń
woli w sprawach majątkowych podmiotu oferującego wykonanie zadania
......................................
/miejscowość, data/
Metryka strony