Załącznik Nr 2

do Uchwały Nr XV/68/04 Rady Powiatu w Mońkach

z dnia 28 kwietnia 2004r.

WZÓR

PRELIMINARZ WYDATKÓW - KALKULACJA RZECZOWO-FINANSOWA PROJEKTU:

1. Koszt wykonania zadania

wynosi ogółem...................................zł

(słownie: ...........................................................................................................................)

2. W tym:

a) koszty osobowe (np. wynagrodzenia, honoraria, umowy - zlecenia, inne*):

......................................................... zł

(słownie: ................................................................................................................................)

b) pozostałe koszty (np. materiały, wynajem i eksploatacja sprzętu, zakup sprzętu, pochodne, telefony, inne*):

......................................................... zł

(słownie: ................................................................................................................................)

3. Środki własne:

......................................................... zł

(słownie: ................................................................................................................................)

4. Inne źródła finansowania:

(wypełniają tylko podmioty ubiegające się o dotację na wsparcie realizacji oferowanego zadania)

......................................................... zł

(słownie: ................................................................................................................................)

Podmiot finansujący (pełna nazwa, adres siedziby)

..............................................................................................................................................

5. Wysokość dotacji z budżetu Powiatu Monieckiego:

......................................................... zł

(słownie: ................................................................................................................................)

6. Inne informacje uzupełniające:

..............................................................................................................................................

..........................................................................................................

podpis(y) osoby (osób) uprawnionej do składania oświadczeń

woli w sprawach majątkowych podmiotu oferującego wykonanie zadania

......................................

/miejscowość, data/

*należy wymienić szczegółowo - wskazując wszystkie konkretne tytuły planowanych wydatków oraz precyzyjne wysokości ich kwot